История болезни педиатрия аллергия

Диагностика и лечение аллергического ринита

Показатели физического и психомоторного развития ребенка при аллергическом рините. Анамнез заболевания, характеристика нервной системы, диагностика кожи и подкожно-жировой клетчатки пациента. Особенности системы кровообращения, биохимический анализ крови.

Подобные документы

Анатомические особенности кожи у детей. Физиологические состояния кожи в периоде новорожденности. Поражения кожи, связанные с дефектами ухода. Сыпь при инфекционных заболеваниях, ее первичные элементы. Методы оценки ногтей, волос, определение отеков.

презентация, добавлен 25.11.2016

Данные осмотра больного с ишемической болезнью и стенокардией напряжения, анамнез заболевания. Состояние систем и органов. Показатели работы сердечно-сосудистой системы. Дифференциальная диагностика заболевания. План обследования и лечения больного.

история болезни, добавлен 30.03.2016

Виды аллергического дерматита и их симптомы. Причины заболевания и его диагностика, лечение, профилактика. Факторы, способствующие возникновению аллергии: снижение иммунитета, наследственная предрасположенность, нервные и психологические потрясения.

реферат, добавлен 06.11.2014

Анализ состояния клеточного иммунитета у детей с развитием бронхиальной астмы на фоне аллергического ринита. Сравнение показателей гуморального звена иммунной системы у детей с БА на фоне аллергического ринита и при неосложненном течении ринита.

автореферат, добавлен 16.08.2018

Анамнез как совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого или знающих его лиц. Пассивное положение пациента. Развитие подкожной жировой клетчатки. Извилистость и расширение поверхностных вен на животе.

история болезни, добавлен 14.10.2014

Диффузный нейродермит, повышенная чувствительность кожи к раздражителям. Дифференциальная диагностика заболевания у подростков и взрослых. Лечение герпетической экземы Капоши, контактного дерматита: простого и аллергического, фотоаллергических реакций.

реферат, добавлен 04.07.2010

Аллергологический анамнез пациента. Течение настоящего заболевания. Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Физическое развитие и его оценка в сравнении с возрастной нормой. Лечение дыхательной недостаточности I-й степени и аллергического ринита.

история болезни, добавлен 06.04.2017

Анамнез заболевания. Топографическая перкуссия. Осмотр системы органов кровообращения, сосудов, артерий и вен. Диагноз хронической сердечной недостаточности. Нервно-психический статус пациента. Лечение основного заболевания. Медикаментозная терапия.

история болезни, добавлен 09.09.2017

Этиология, патогенез, клиническая и дифференциальная диагностика рассеянного склероза — демиелинизирующего поражения нервной системы; лечение: симптоматическая терапия, психосоциальная коррекция. Гистологическая классификация опухолей нервной системы.

лекция, добавлен 30.07.2013

Эпидемиология, этиология и особенности клинического течения грибковых заболеваний кожи. Характеристика патогенных грибов, источники инфекции. Патогенез развития дерматофитий. Лабораторная диагностика и современные методы лечения грибковых заболеваний.

Использованные источники: allbest.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Если аллергия можно сорбит

  Аллергия на полынь лебеду амброзию

  Капли глазные от аллергии 2 года

  Аллергия на коже мази гели

  Аллергия от укусов пиявки

  Как называют анализ на аллергию

История болезни — Педиатрия (аллергический дерматит) (стр. 1 из 3)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

Клинический диагноз: «Аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

Куратор: студент 8 группы IV курса

Голиков Андрей Михайлович.

Дата курации: 25 апреля 1998 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Возраст: 4 месяца.

Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,

Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного

отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с

погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В

феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике

«Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась

сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,

тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,

нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой

зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор

Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):

1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии

у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные

вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией

родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод

и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение

2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57

см. Не закричал — асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Уродства: натальная травма шейного отдела.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме — 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 76,7 — норма.

3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь «Соя — Nestle»),

но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не

получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса — 6550 г (норма).

Рост 64 см 4 «коридор»

Масса 6550 г 4 «коридор»

Окружность груди 43 см 5 «коридор» Окружность головы 43 см.

Сумма коридоров — 13, разность — 1.

ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:

нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,

физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.

5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).

6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма

шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не

состоял. Жидкого стула не было.

С 1,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,

проявляется в виде сыпи на теле.

Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий

7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание

регулярное. Поведение ребенка дома — спокойный.

8) Сведения о семье ребенка.

Мать — Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-

тации мед.сестрой. Здорова.

Отец — Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )

9) Генеалогическое древо:

F2 — псориаз бр. астма —

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):

Осмотр в приемном отделении:

Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной

системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,

окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон

беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой

части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа

сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней

папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,

пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве — тремор рук. При

опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание

свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в

минуту, ЧД 35 в минуту.

Cостояние на момент курации:

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,

окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые

бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди —

эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит

зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности

бедер, наружной поверхности плеч — ярко-розовая сливающаяся

папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в

заушных складках. В области слухового прохода — гнейс, слущивающийся

эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно,

кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.

Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,

есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько

снижена. Лимфатические узлы без особенностей.

Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.

Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, «четки»,

«браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена,

болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько

затруднено, сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,

дыхательная недостаточность не выражена.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки

нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации

легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.

Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.

Использованные источники: mirznanii.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Таблетки от аллергии на цветение и пыль

  Народное средство от аллергии чтобы не чесаться

  Аллергия на полынь лебеду амброзию

  Аллергия на растения причины

  Как быстро убрать аллергию под глазами

История болезни педиатрия аллергия

2. Возраст 4 месяца

3. Дата , год рождения 9.12.97.

4. Адрес: г. Приволжск

5. Дата и время поступления: 14 апреля 10ч.

6. Каким учреждением направлен: детская поликлиника г. Приволжска

7. Диагноз перед отправлением: Аллергический конституциональный дерматит

А). Основной: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, манифестная фаза.

Б). Сопутствующий: Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая энцефало-патия, п.в.п., гипертензионный с-м.

Жалобы при поступлении: на высыпания на коже лица, сухость и шелушение в области плеч, на зуд кожи.

Начало заболевания: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Не смотря на хороший уход маме трудно было справляться с опрело-стями, которые стали появляться в подмышечных впадинах и на шее. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через буты-лочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выра-женная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапяст-ных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение. Лечение не проводилось. Ребенок был направлен в клинику «Мать и Дитя».

1. Антенатальный период. Ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность (в 1992г.) протекала без патологии, лечения не проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Родился здоровый мальчик. Течение настоящей беременности: всю беременность маму беспокоила го-ловная боль, бал ранний гестоз, во второй половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели мама перенесла гнойный отит, когда прово-дилось лечение сульфаниламидными препаратами и каплями в уши, название кото-рых вспомнить затрудняется. С 20 недель и до родов ставился диагноз анемия I.

Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, ка-пуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю.

До 20 недель мама работала на ткацких станках (в цехе пыльно, шумно), затем бы-ла переведена на легкий труд, где профессиональных вредностей не было.

Антенатальной профилактики рахита не проводилось.

Течение родов: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начал-ся второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру около-плодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: в антенатальном периоде произошла высокая антигенная нагрузка, связанная с ранним гестозом, нарушения в пи-тании беременной, медикаментозной терапией. Неблагоприятными факторами являлись частые ОРВИ во II половине беременности, анемия, профессиональные вредности, ко-торым подвергалась мама в начале беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51

см. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 62 — пренатальной гипотрофии не было. Ребенок родился в условии острой гипоксии.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в день сначала по 100мл., а по-том по 200мл. Режим питания – 7-8 раз в день через 3 часа, ночной перерыв соблюдает-ся не всегда. Соки получает с 1,5 месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; не правильный режим питания ( частые кормления, отсутствие ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного пюре.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес. плохо.

Рост в настоящее время 62 см — 4 коридор

масса 6500г.-4 коридор

окружность груди 41см – 4 коридор

Сумма коридоров — 12 –мезосоматотип, разность – 0 – развитие гармоничное

Психомоторное развитие. Линии развития:

Анализатор слуха — поворачивает голову в сторону источника звука;

Анализатор зрения – следит за двигающейся игрушкой;

Движение руки – держит в руках легкую игрушку;

Движения общие – держит голову, переворачивается на живот;

Речь – гулит (с 2 месяцев);

Эмоции – узнает мать, улыбается ей;

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Психомоторное развитие соответствует возрасту.5. Све-дения о профилактических прививках.

БЦЖ в род. доме, полиомиелит – в 3 мес.

6. Перенесенные заболевания.

Аллергологический анамнез: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усили-вающаяся в вечернее время. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обостре-ние процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодиче-ски сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение.

Других заболеваний не было.

7. Жилищно-бытовые условия.

По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребен-ком

Ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать – Лапшова Наталья Николаевна 25 лет, Яковлевский льно к-т, ткачиха. Здорова.

Отец – Лапшов Андрей Александрович, 29лет, Яковлевский льно к-т, слесарь. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца не отмечается. Мать рабо-тает при вредных условиях труда: пыль, шум.

Наследственность не отягощена.

FI 1 – язвенная болезнь желудка

2 – гипертоническая болезнь

3 – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда

3 – гипертоническая болезнь

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6500 г, рост 62 см, окружность го-ловы 41 см, окружность грудной клетки 41 см. Кожные покровы бледно-розовые, в об-ласти волосистой части головы — гнейс. На лице в области щёк – выраженная папулёз-ная сыпь; в области плеч

Использованные источники: www.mark5.ru

Похожие статьи